מה לעשות אם נדחיתי על ידי חברת הביטוח?

כולנו מקווים שלעולם לא נזדקק לשירותיה של חברת הביטוח, אך כולנו גם יודעים שהחיים מלאי הפתעות. לצערנו, לעיתים דווקא כשאנו הכי זקוקים לגב החזק של המבטח, נתקלים בסירוב מתסכל לתביעתנו. אם מצאתם את עצמכם במצב שבו חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם, חשוב שתדעו שעדיין לא מדובר בסוף פסוק. במאמר זה נסקור את הצעדים שתוכלו לנקוט כדי להיאבק על זכויותיכם ולממש את הכיסוי הביטוחי המגיע לכם.
מה לעשות אם נדחיתי על ידי חברת הביטוח?

מה לעשות כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם

אם נתקלתם בדחייה של תביעת ביטוח, אתם עלולים להרגיש מתוסכלים ואובדי עצות. עם זאת, חשוב לזכור שדחייה אינה בהכרח סוף הדרך. ישנם מספר צעדים שתוכלו לנקוט כדי לנסות ולהפוך את ההחלטה ולקבל את הפיצוי המגיע לכם.

הבנת הסיבות לדחייה

הצעד הראשון והחשוב ביותר הוא להבין מדוע התביעה שלכם נדחתה. קראו בעיון את מכתב הדחייה שקיבלתם מחברת הביטוח, ונסו לאתר את הסיבות הספציפיות לדחייה. חברות ביטוח עשויות לדחות תביעות מסיבות שונות, כגון:

  • הפוליסה אינה מכסה את סוג האירוע או הנזק שחווית
  • לא סיפקת מספיק מידע או ראיות כדי לתמוך בתביעה שלך
  • היה קיים מצב רפואי קודם רלוונטי שלא דווח לחברת הביטוח
  • התביעה הוגשה לאחר פקיעת תקופת ההתיישנות הקבועה בפוליסה

ברגע שתבינו את הסיבות לדחייה, תוכלו להתחיל לפעול כדי לנסות ולהפוך את ההחלטה.

איסוף ראיות תומכות

לאחר שזיהיתם את הסיבות לדחיית התביעה, הגיע הזמן לאסוף ראיות שיתמכו בעמדתכם. בהתאם לסוג הביטוח והאירוע, הראיות הרלוונטיות עשויות לכלול:

  • תיעוד רפואי, כולל דוחות של רופאים, בדיקות ואבחנות
  • קבלות עבור הוצאות רפואיות או תיקונים לרכוש שניזוק
  • תמונות של נזקים לרכוש או פציעות גופניות
  • עדויות של עדי ראייה לאירוע הביטוחי
  • דוחות משטרה במקרה של תאונות דרכים או אירועים פליליים

ככל שתוכלו לספק יותר ראיות התומכות בגרסתכם לאירועים, כך יגדלו הסיכויים שחברת הביטוח תשקול מחדש את החלטתה.

הגשת ערעור

לאחר שאספתם את כל הראיות הדרושות, הגיע הזמן להגיש ערעור רשמי לחברת הביטוח. מרבית הפוליסות כוללות הליך ערעור מובנה שבו תוכלו לבקש מחברת הביטוח לבחון מחדש את ההחלטה.

כדאי לערוך את הערעור בכתב, ולכלול בו את כל הראיות והמסמכים הרלוונטיים שאספתם. הסבירו בבהירות מדוע אתם סבורים שההחלטה המקורית הייתה שגויה, והדגישו כל פרט שלדעתכם לא נלקח בחשבון או פורש באופן לא נכון.

שימו לב ללוחות הזמנים להגשת ערעור הקבועים בפוליסה שלכם. חריגה ממגבלת הזמן עלולה למנוע מכם את האפשרות לערער.

פנייה למחלקת פניות הציבור

אם הערעור שלכם נדחה, עדיין לא אבדה כל תקווה. רוב חברות הביטוח מפעילות מחלקת פניות ציבור או נציב קבילות שתפקידם לטפל בתלונות של מבוטחים.

פנייה אל מחלקה זו יכולה לעיתים להוביל לבחינה נוספת ומעמיקה יותר של התביעה שלכם. בפנייה הסבירו את כל השתלשלות העניינים, צרפו את כל המסמכים הרלוונטיים, והדגישו מדוע אתם עדיין סבורים שההחלטה לדחות את התביעה אינה הוגנת או מוצדקת.

התייעצות עם עורך דין

אם מיציתם את כל ההליכים הפנימיים מול חברת הביטוח ללא הצלחה, ייתכן שהגיע הזמן לשקול ייעוץ משפטי. עורך דין המתמחה בדיני ביטוח יוכל להעריך את סיכויי התביעה שלכם ולייעץ לכם לגבי האפשרויות העומדות בפניכם.

במקרים מסוימים, עצם פנייה של עורך דין אל חברת הביטוח בשמכם עשויה לגרום לה לשקול מחדש את עמדתה. אם לא, עורך הדין יוכל לייצג אתכם בהליכים משפטיים נגד החברה, אם יהיה בכך צורך.

חשוב לבחור עורך דין בעל ניסיון וידע בתחום הביטוח הספציפי הרלוונטי למקרה שלכם.

חשיבות קריאת הפוליסה והבנת הכיסוי הביטוחי

אחד הגורמים השכיחים לדחיית תביעות ביטוח הוא חוסר הבנה של המבוטחים את הכיסוי המוענק להם על ידי הפוליסה. לכן, חשוב מאוד לקרוא בעיון את פוליסת הביטוח שלכם ולהבין בדיוק מה היא מכסה ומה לא.

שימו לב במיוחד להגדרות של מונחים מרכזיים בפוליסה, כגון "אירוע ביטוחי", "נזק מכוסה" או "מצב רפואי קודם". הבנת המשמעות המדויקת של מונחים אלה יכולה לחסוך לכם אכזבה במקרה של תביעה עתידית.

כמו כן, בדקו את ההחרגות והסייגים הקבועים בפוליסה, המפרטים מצבים או נסיבות שבהם הכיסוי הביטוחי אינו חל. ידיעת מגבלות הפוליסה מראש תאפשר לכם לקבל החלטות מושכלות יותר לגבי הצורך ברכישת כיסויים נוספים או חלופיים.

שמירת תיעוד ורישום מסודר

אחד הכלים החשובים ביותר במאבק מול חברת ביטוח הוא תיעוד מסודר של כל ההתנהלות והאירועים הקשורים לתביעה. מרגע קרות מקרה הביטוח, הקפידו לשמור על רישום מדויק של השתלשלות העניינים.

דאגו לתעד ולשמור העתקים של כל ההתכתבויות עם חברת הביטוח, כולל מכתבים, הודעות דוא"ל ותמלילי שיחות טלפון. בכל פנייה לחברה, ציינו את מספר התביעה ואת שמות הנציגים איתם שוחחתם.

שמרו קבלות וחשבוניות עבור כל ההוצאות הקשורות לאירוע הביטוחי, כגון טיפולים רפואיים, תיקונים לרכוש או הוצאות משפטיות. ארגנו את כל המסמכים הרלוונטיים בתיקייה ייעודית, וודאו שיש לכם גישה אליהם בכל עת.

תיעוד מסודר ומקיף יחזק משמעותית את עמדתכם בכל מגעים עם חברת הביטוח, בין אם במסגרת הערעור הראשוני או בהליכים משפטיים עתידיים אם יידרשו.

ערוצי סיוע נוספים במקרה של דחיית תביעה

בנוסף לאפשרויות שכבר הוזכרו, כגון פנייה למחלקת פניות הציבור של חברת הביטוח או התייעצות עם עורך דין, קיימים גם ערוצי סיוע ציבוריים שיכולים לספק ייעוץ והכוונה במקרה של דחיית תביעת ביטוח.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר מפעיל מוקד טלפוני לפניות ציבור, שבמסגרתו ניתן לקבל מידע על זכויות המבוטחים ועל דרכי הפעולה במקרה של סכסוך עם חברת ביטוח. בנוסף, ניתן להגיש לממונה תלונה רשמית נגד חברת הביטוח, שתיבדק על ידי הגורמים המקצועיים במשרדו.

לשכות סיוע משפטי של לשכת עורכי הדין ושל הסנגוריה הציבורית מציעות גם הן ייעוץ והכוונה ראשוניים למבוטחים שתביעתם נדחתה, ובמקרים מסוימים אף ייצוג משפטי בהליכים נגד חברת הביטוח, בכפוף לקריטריונים של זכאות כלכלית.

ארגוני צרכנים, כמו אמון הציבור והמועצה הישראלית לצרכנות, יכולים לספק גם הם מידע, ייעוץ וסיוע למבוטחים במחלוקות עם חברות ביטוח. חלק מהארגונים הללו מנהלים גם פורומים ברשת, שבהם ניתן לקבל עצות ותובנות מניסיונם של מבוטחים אחרים שהיו במצב דומה.

לסיכום

דחיית תביעת ביטוח יכולה להיות מתסכלת ומתישה, אך חשוב לזכור שעדיין עומדות בפניכם אפשרויות. על ידי הבנת הסיבות לדחייה, איסוף ראיות תומכות, הגשת ערעור במועד ופנייה למחלקת פניות הציבור של החברה או לעורך דין, תוכלו להגדיל משמעותית את הסיכויים לקבלת הפיצוי המגיע לכם.

זכרו, אתם משלמים לחברת הביטוח פרמיות כדי שתהיו מכוסים בעת הצורך. אל תוותרו על זכויותיכם ללא מאבק!